Ficha de anamnese facial: modelo grátis em PDF para imprimir
A ficha de anamnese facial é a entrevista que antecede qualquer procedimento no rosto: limpeza de pele, peeling químico ou mecânico, microagulhamento, hidratação profunda, protocolos de rejuvenescimento e tratamento de acne e manchas. Ela existe para dois fins que andam juntos: proteger a cliente de uma reação evitável e proteger você, que fica com o registro do que foi informado antes de tocar na pele.
Ficha de anamnese facial em PDF
Pronta para imprimir. Sem cadastro, sem e-mail. Os campos são os mesmos da ficha digital do EsteticFlow.
Para que serve a ficha de anamnese facial
O que diferencia a ficha facial de uma ficha genérica são os campos que mudam a conduta na hora. Fototipo de Fitzpatrick define a agressividade do peeling e o risco de mancha pós-inflamatória. Uso recente de ácidos, retinoides ou clareadores pede intervalo. Isotretinoína oral nos últimos doze meses contraindica procedimentos abrasivos. Herpes labial recorrente muda o planejamento de qualquer protocolo perto da boca.
O modelo abaixo reúne os campos comuns a toda anamnese (identificação, saúde geral, hábitos, histórico estético e consentimento) e a avaliação facial específica. Baixe o PDF, imprima e preencha com a cliente, ou use a versão digital do EsteticFlow, em que ela responde pelo celular antes de chegar.
Campos específicos da ficha facial
Usada para limpeza de pele, peeling, microagulhamento, hidratação, protocolos de rejuvenescimento e tratamento de acne e manchas. Além dos campos comuns, precisa ter:
- Fototipo (escala de Fitzpatrick, I a VI)
- Tipo de pele (normal, seca, oleosa, mista, sensível) e grau de oleosidade
- Presença de acne, melasma, rosácea, cicatrizes, poros dilatados, flacidez, linhas
- Uso de ácidos, retinoides ou clareadores nos últimos 30 dias
- Uso de isotretinoína (oral) nos últimos 12 meses
- Herpes labial recorrente
- Tendência a queloide
- Procedimentos faciais recentes (botox, preenchimento, laser, peeling) e datas
- Rotina de cuidados em casa (limpeza, hidratante, protetor solar)
- Mapa facial para marcar regiões e foto do antes
Campos que toda ficha de anamnese deve ter
Antes dos campos específicos de cada tipo, estes blocos são comuns a qualquer ficha de anamnese estética:
- Identificação: nome completo, data de nascimento, telefone/WhatsApp, e-mail, profissão, como conheceu a clínica.
- Histórico de saúde geral: doenças (diabetes, hipertensão, cardíacas, autoimunes, epilepsia, câncer), cirurgias, gestação ou amamentação, uso de marca-passo ou próteses metálicas.
- Medicamentos em uso: com destaque para anticoagulantes, corticoides, isotretinoína, antibióticos, hormônios e anticoncepcional.
- Alergias: medicamentos, cosméticos, látex, metais, anestésicos, cera, cianoacrilato.
- Hábitos: exposição ao sol, tabagismo, álcool, atividade física, sono, ingestão de água.
- Tratamentos estéticos anteriores: o que, quando, onde e se houve reação.
- Queixa principal e expectativa: o que incomoda e o resultado esperado, nas palavras da cliente.
- Termo de consentimento, data e assinatura da cliente e da profissional.
Visualize e imprima a ficha facial online
A mesma ficha do PDF, na tela: clique em imprimir e, na janela de impressão, salve em PDF se preferir.
Ficha de anamnese facial
Preencha com a cliente antes do primeiro procedimento e confirme as mudanças a cada retorno.
Identificação
Nome completo *
Data de nascimento *
Telefone / WhatsApp *
E-mail
Profissão
Como conheceu a clínica
( ) Indicação ( ) Instagram ( ) Google ( ) BeautyPlace ( ) Outro
Histórico de saúde geral
Doenças diagnosticadas
( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Cardíaca ( ) Autoimune ( ) Epilepsia ( ) Câncer / em tratamento ( ) Tireoide ( ) Nenhuma
Cirurgias (quais e quando)
- Gestante ou amamentando( ) Sim ( ) Não
- Marca-passo ou prótese metálica( ) Sim ( ) Não
Medicamentos em uso
- Usa anticoagulante / AAS( ) Sim ( ) Não
- Usou isotretinoína nos últimos 12 meses( ) Sim ( ) Não
Alergias (medicamentos, cosméticos, látex, metais, anestésicos)
Hábitos
Exposição ao sol
( ) Raramente ( ) Semanal ( ) Diária
- Fuma( ) Sim ( ) Não
Consome álcool
( ) Não ( ) Socialmente ( ) Frequentemente
Atividade física
( ) Não pratica ( ) 1–2x/semana ( ) 3x ou mais
Ingestão de água (copos/dia)
Horas de sono
Tratamentos estéticos anteriores e expectativa
Tratamentos estéticos anteriores (o quê, quando, reação)
Queixa principal *
Resultado esperado
Avaliação facial
Fototipo (Fitzpatrick)
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI
Tipo de pele
( ) Normal ( ) Seca ( ) Oleosa ( ) Mista ( ) Sensível
Condições presentes
( ) Acne ( ) Melasma ( ) Rosácea ( ) Cicatrizes ( ) Poros dilatados ( ) Flacidez ( ) Linhas de expressão ( ) Olheiras
- Usou ácidos, retinoides ou clareadores nos últimos 30 dias( ) Sim ( ) Não
- Herpes labial recorrente( ) Sim ( ) Não
- Tendência a queloide( ) Sim ( ) Não
Procedimentos faciais recentes (botox, preenchimento, laser, peeling) e datas
Rotina de cuidados em casa
Mapa facial (marcar regiões)
Desenhe ou marque as regiões
Foto do antes
Cole ou anexe a foto (ou registre no EsteticFlow)
Termo de consentimento
- Declaro que as informações são verdadeiras, que fui informada sobre o procedimento, seus riscos e cuidados, e autorizo sua realização. Autorizo o uso dos meus dados para o atendimento, conforme a LGPD. *( ) Sim ( ) Não
- Autorizo o uso das fotos do antes e depois para divulgação (opcional)( ) Sim ( ) Não
Data *
Assinatura da cliente *
Assinatura da profissional *
Modelo gratuito por EsteticFlow — esteticflow.com.br/ferramentas/modelo-de-anamnese
Perguntas frequentes sobre a ficha de anamnese facial
Por que a ficha facial pergunta sobre isotretinoína (Roacutan)?
A isotretinoína oral deixa a pele mais fina e com cicatrização mais lenta por meses depois do fim do tratamento. Por isso a ficha pergunta se houve uso nos últimos 12 meses: peelings médios e profundos, microagulhamento e procedimentos abrasivos costumam ser adiados nesse período. Com a resposta registrada, a decisão de adiar fica documentada.
Herpes labial recorrente impede limpeza de pele ou peeling?
Não impede todo procedimento, mas muda o planejamento. Qualquer agressão à pele perto da boca (peeling, microagulhamento, laser) pode reativar o vírus. Quando a cliente marca essa opção, o profissional avalia se o procedimento envolve a região e, se envolver, orienta a cliente a conversar com o médico dela sobre prevenção antes da sessão.
Como usar o fototipo de Fitzpatrick na ficha?
A escala vai de I (pele muito clara, sempre queima) a VI (pele negra, nunca queima). Ela entra na ficha porque fototipos altos (IV a VI) têm mais risco de mancha pós-inflamatória depois de peelings e procedimentos com calor. Marque o fototipo observando a pele e perguntando como ela reage ao sol, e use a resposta para escolher a intensidade do protocolo.
A cliente usou ácido ou retinoide nos últimos 30 dias. Posso fazer peeling?
Depende do ativo, da concentração e do procedimento, e é o profissional quem decide. O campo existe para que essa informação apareça antes da sessão, não depois da reação. Na prática, muitos protocolos pedem suspender ácidos e retinoides alguns dias antes de um peeling ou microagulhamento; com o dado na ficha, dá para reagendar em vez de arriscar.
Gestante ou lactante pode fazer procedimento facial?
Alguns procedimentos são seguros e outros não, e a resposta varia conforme ativos, equipamentos e orientação do obstetra. A ficha pergunta sobre gestação e amamentação na seção de saúde geral justamente para que nenhum peeling com ácido, procedimento com corrente elétrica ou protocolo com clareadores seja feito sem essa informação. Em caso de dúvida, peça liberação médica por escrito.
Preencher a ficha digital no EsteticFlow
A cliente recebe o link por WhatsApp na hora do agendamento e responde pelo celular antes de chegar. As respostas ficam guardadas na ficha dela, em conformidade com a LGPD.
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