Ficha de anamnese para micropigmentação: modelo grátis em PDF para imprimir
A micropigmentação implanta pigmento na pele, então a ficha de anamnese precisa cobrir o que a ficha facial cobre e mais: alergia a pigmentos, anestésicos tópicos, látex e metais; cicatrização e tendência a queloide; herpes labial, obrigatório quando o procedimento é nos lábios; quimioterapia ou radioterapia em curso; e micropigmentação ou tatuagem anterior na mesma região, com data e resultado.
Ficha de anamnese para micropigmentação em PDF
Pronta para imprimir. Sem cadastro, sem e-mail. Os campos são os mesmos da ficha digital do EsteticFlow.
Para que serve a ficha de anamnese micropigmentação
Esses campos existem porque a intercorrência em micropigmentação é visível, dura meses e é difícil de reverter. Uma reação alérgica ao pigmento, um herpes reativado nos lábios ou uma cicatriz hipertrófica na sobrancelha são evitáveis com as perguntas certas antes do procedimento e com o termo de consentimento assinado.
O modelo abaixo tem a avaliação específica de micropigmentação, os campos comuns de saúde geral e o consentimento. Baixe o PDF para imprimir ou use a ficha digital do EsteticFlow, em que a cliente responde pelo celular e o termo fica guardado com a assinatura.
Campos específicos da ficha micropigmentação
Usada para sobrancelha (fio a fio, shadow), lábios, olhos e reconstrução de aréola. Exige o termo de consentimento mais detalhado de todos. Campos específicos:
- Micropigmentação ou tatuagem anterior na região, data e resultado
- Alergia a pigmentos, anestésicos tópicos, látex ou metais
- Uso de anticoagulantes, ácidos ou isotretinoína
- Herpes labial (obrigatório para lábios; pode exigir profilaxia)
- Diabetes, doenças autoimunes, problemas de cicatrização, queloide
- Gestação, amamentação, quimioterapia
- Pele oleosa (influencia a retenção do pigmento)
- Expectativa de formato, cor e espessura, com foto de referência
- Orientações pré (evitar álcool, sol, aspirina) e pós (cuidados por 7 a 10 dias)
- Aviso explícito de que o retoque em 30 a 45 dias faz parte do procedimento
- Fotos do antes, do pós-imediato e do retoque
Campos que toda ficha de anamnese deve ter
Antes dos campos específicos de cada tipo, estes blocos são comuns a qualquer ficha de anamnese estética:
- Identificação: nome completo, data de nascimento, telefone/WhatsApp, e-mail, profissão, como conheceu a clínica.
- Histórico de saúde geral: doenças (diabetes, hipertensão, cardíacas, autoimunes, epilepsia, câncer), cirurgias, gestação ou amamentação, uso de marca-passo ou próteses metálicas.
- Medicamentos em uso: com destaque para anticoagulantes, corticoides, isotretinoína, antibióticos, hormônios e anticoncepcional.
- Alergias: medicamentos, cosméticos, látex, metais, anestésicos, cera, cianoacrilato.
- Hábitos: exposição ao sol, tabagismo, álcool, atividade física, sono, ingestão de água.
- Tratamentos estéticos anteriores: o que, quando, onde e se houve reação.
- Queixa principal e expectativa: o que incomoda e o resultado esperado, nas palavras da cliente.
- Termo de consentimento, data e assinatura da cliente e da profissional.
Visualize e imprima a ficha micropigmentação online
A mesma ficha do PDF, na tela: clique em imprimir e, na janela de impressão, salve em PDF se preferir.
Ficha de anamnese para micropigmentação
Preencha com a cliente antes do primeiro procedimento e confirme as mudanças a cada retorno.
Identificação
Nome completo *
Data de nascimento *
Telefone / WhatsApp *
E-mail
Profissão
Como conheceu a clínica
( ) Indicação ( ) Instagram ( ) Google ( ) BeautyPlace ( ) Outro
Histórico de saúde geral
Doenças diagnosticadas
( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Cardíaca ( ) Autoimune ( ) Epilepsia ( ) Câncer / em tratamento ( ) Tireoide ( ) Nenhuma
Cirurgias (quais e quando)
- Gestante ou amamentando( ) Sim ( ) Não
- Marca-passo ou prótese metálica( ) Sim ( ) Não
Medicamentos em uso
- Usa anticoagulante / AAS( ) Sim ( ) Não
- Usou isotretinoína nos últimos 12 meses( ) Sim ( ) Não
Alergias (medicamentos, cosméticos, látex, metais, anestésicos)
Hábitos
Exposição ao sol
( ) Raramente ( ) Semanal ( ) Diária
- Fuma( ) Sim ( ) Não
Consome álcool
( ) Não ( ) Socialmente ( ) Frequentemente
Atividade física
( ) Não pratica ( ) 1–2x/semana ( ) 3x ou mais
Ingestão de água (copos/dia)
Horas de sono
Tratamentos estéticos anteriores e expectativa
Tratamentos estéticos anteriores (o quê, quando, reação)
Queixa principal *
Resultado esperado
Avaliação para micropigmentação
Região
( ) Sobrancelha ( ) Lábios ( ) Olhos ( ) Aréola ( ) Couro cabeludo
Micropigmentação ou tatuagem anterior na região (data, resultado)
Alergia a pigmentos, anestésicos tópicos, látex ou metais
- Herpes labial (obrigatório para lábios)( ) Sim ( ) Não
- Problemas de cicatrização / queloide( ) Sim ( ) Não
- Quimioterapia ou radioterapia em curso( ) Sim ( ) Não
- Pele oleosa na região( ) Sim ( ) Não
Formato, cor e espessura desejados
Foto de referência
Cole ou anexe a foto (ou registre no EsteticFlow)
- Orientações pré (sem álcool, sol, aspirina) entregues( ) Sim ( ) Não
- Orientações pós (7 a 10 dias) entregues( ) Sim ( ) Não
- Ciente de que o retoque em 30 a 45 dias faz parte do procedimento *( ) Sim ( ) Não
Foto do antes
Cole ou anexe a foto (ou registre no EsteticFlow)
Foto pós-imediato
Cole ou anexe a foto (ou registre no EsteticFlow)
Foto do retoque
Cole ou anexe a foto (ou registre no EsteticFlow)
Termo de consentimento
- Declaro que as informações são verdadeiras, que fui informada sobre o procedimento, seus riscos e cuidados, e autorizo sua realização. Autorizo o uso dos meus dados para o atendimento, conforme a LGPD. *( ) Sim ( ) Não
- Autorizo o uso das fotos do antes e depois para divulgação (opcional)( ) Sim ( ) Não
Data *
Assinatura da cliente *
Assinatura da profissional *
Modelo gratuito por EsteticFlow — esteticflow.com.br/ferramentas/modelo-de-anamnese
Perguntas frequentes sobre a ficha de anamnese micropigmentação
Por que o herpes labial é pergunta obrigatória para micropigmentação de lábios?
Porque a agressão da agulha nos lábios reativa o vírus com muita frequência em quem já teve herpes, e a lesão durante a cicatrização compromete o resultado e espalha o pigmento. Quando a cliente marca histórico de herpes, a conduta habitual é pedir que ela converse com o médico sobre prevenção antes do procedimento; a ficha deixa isso documentado.
Como lidar com alergia a pigmentos, anestésico tópico ou látex?
A ficha pergunta sobre as quatro alergias mais comuns no procedimento: pigmentos, anestésicos tópicos, látex (luvas) e metais (agulhas). Com qualquer resposta positiva, o profissional troca o material ou faz teste de sensibilidade em área pequena antes da sessão completa, e registra o resultado na ficha.
Cliente em quimioterapia ou radioterapia pode fazer micropigmentação?
Durante o tratamento oncológico a imunidade e a cicatrização ficam comprometidas, e o procedimento costuma ser adiado até liberação do oncologista. A pergunta está na ficha porque a micropigmentação de sobrancelhas é muito procurada por quem passou por quimioterapia, e o momento certo de fazer depende de orientação médica.
Tendência a queloide e problemas de cicatrização contraindicam?
Quem forma queloide ou cicatriz hipertrófica tem risco de que a região micropigmentada cicatrize com relevo. A ficha pergunta sobre cicatrização e queloide para que o profissional avalie o risco, discuta com a cliente e, se seguir, registre no consentimento que ela foi informada.
Isotretinoína conta para micropigmentação?
Sim. Como nos procedimentos faciais, a isotretinoína oral nos últimos 12 meses altera a cicatrização da pele, e a micropigmentação costuma ser adiada nesse período. O campo de isotretinoína está na saúde geral de todas as fichas por isso.
Preencher a ficha digital no EsteticFlow
A cliente recebe o link por WhatsApp na hora do agendamento e responde pelo celular antes de chegar. As respostas ficam guardadas na ficha dela, em conformidade com a LGPD.
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